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(∗) = diese Angaben sind erforderlich

 

Personalien des Klienten
Vornamen (∗)
Nachnamen (∗)
Geburtsdatum (∗)
Geschlecht (∗)	Bitte wählen weiblich männlich
Heimatort
Konfession
Strasse | Hausnummer
Postleitzahl (∗)
Ort (∗)
Telefon
Mobile
Angaben zur Fachstelle
Vormund | Fachstelle (∗)
Zuständigkeit | Funktion (∗)
Strasse | Hausnummer (∗)
Postleitzahl (∗)
Ort (∗)
Telefon (∗)
Mobile (∗)
E-Mail (∗)
Angaben zum Klienten
Krankenversicherung (∗)
Versicherungsnummer (∗)
Krankheit | Beschwerden
Medikamente
Allergien
Kontakt
Mutter	ja  nein
Vorname
Nachname
Telefon
Vater	ja  nein
Vornamen
Nachnamen
Telefon
Andere	ja  nein
Funktion
Vornamen
Nachnamen
Telefon
Auftrag und Erwartungen
Auftrag
Erwartung
Ziel
Vorgehen bei eingenwilligem Verlassen
Allgemeine Bemerkungen, Hinweise
Rechnungsadresse
Eintrittsdatum (∗) (Bestätigung durch BWA-Team)
Geplante Aufenthaltsdauer (∗)
Abmachungen, Regeln
Ausgang	ja  nein
Ausgang von
Ausgang bis
Wochenendurlaub	ja  nein
Wochenendurlaub von
Wochenendurlaub bis
Ferien	ja  nein
Ferien von
Ferien bis
Taschengeld	ja  nein
Taschengeld Betrag (CHF)
Rauchen	ja  nein
Rauchen Menge
Internet	ja  nein
Internet Frequenz
Handy	ja  nein
Handy Frequenz
Prüfziffer
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